מבוא
מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח ומחוט השדרה.
גידולים המערבים את המוח וחוט השדרה עשויים להיות גידולים ראשוניים או שניוניים. גידולים ראשוניים מקורם הינו בתאי מערכת העצבים עצמה. גידולים שניוניים (גרורתיים), מקורם בגידולים של מערכות גוף אחרות (לדוגמא סרטן שד או סרטן ריאה) אשר שלחו גרורות אל מערכת העצבים המרכזית.
דף מידע זה יעסוק בגידולים ראשוניים של מערכת העצבים המרכזית עם התמקדות על גידולי מוח ראשוניים.
מבנה המוח
מערכת העצבים המרכזית מורכבת מהמוח ומחוט השדרה.
גידולים המערבים את המוח וחוט השדרה עשויים להיות גידולים ראשוניים או שניוניים, גידולים ראשוניים מקורם הינו בתאי מערכת העצבים עצמה. גידולים שניוניים (גרורתיים), מקורם בגידולים של מערכות גוף אחרות (לדוגמא סרטן שד או סרטן ריאה וסרטנים אחרים) אשר שלחו גרורות אל מערכת העצבים המרכזית. דף מידע זה יעסוק בגידולים ראשוניים של מערכת העצבים המרכזית עם התמקדות על גידולי מוח ראשוניים.
מבנה המוח:
המוח מורכב ממספר חלקים:
המוח הגדול (Cerebrum) – מהווה את עיקר המוח. אחראי על רוב התפקוד המוטורי, על תחושה ועל הליכי חשיבה וזיכרון. מורכב משני חלקים הנקראים המיספרות. כל המיספרה אחראית על תנועה ותחושה בצדו ההופכי של הגוף ועל תפקודים נוספים האופייניים לכל המיספרה, כגון דיבור.
המוח הקטן (Cerebellum) – נמצא מתחת ואחורית למוח הגדול. אחראי בעיקר על שיווי משקל וקואורדינציה.
גזע המוח (Brainstem) – נמצא במרכז מערכת העצבים והמשכו הינו חוט השדרה. אחראי בעיקר על תפקודי החיים הבסיסיים, כגון ויסות נשימה, לחץ דם ופעילות הלב.
חדרי המוח - אלו הם חללים הקיימים בתוך המוח ומלאים בנוזל מוח-השדרה (Craniospinal fluid). שותפים לוויסות הלחץ התוך-גולגלתי.
קרומי המוח (Meninges) – אלו שכבות רקמה העוטפת את המוח ומהווים הגנה ראשונית על רקמת המוח ובנוסף אחראים על ייצור וספיגת נוזל מוח-השדרה.
סיווג גידולי מוח ראשוניים
מקובל לחלק את גידולי המוח הראשוניים על פי תא המקור המשוער של הגידול ולעיתים על פי המבנה המוחי ממנו נוצר הגידול.
המוח מורכב משני סוגי תאים:
תאי עצב - מהווים החלק התפקודי והביצועי של המוח. תאים אלו אינם מתחלקים ואינם מתחדשים כמעט ועל כן, לא שכיח שהם גורמים לגידולים.
תאים תומכים - יוצרים את התשתית בה פועלים תאי העצב ונקראים תאי גליה (Glia). זוהי הקבוצה הגורמת לרוב גידולי המוח הממאירים הראשוניים, קבוצת הגליומות (Glioma). שם הגידול הספציפי נגזר משם תא המקור של הגידול:
אסטרוציטים (Astrocytes) - הינם תאי תמך הנמצאים בין תאי העצב. גידול שמקורו באסטרוציטים נקרא אסטרוציטומה.
אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) - יוצרים מעטפת סביב תאי העצב המשפרת את מעבר האותות בהם. גידולים שמקורם באוליגודנדרוציטים נקראים אוליגודנדרוגליומה.
תאי אפנדימה (Ependymal cells) – אלו התאים המצפים את חדרי המוח. גידולים ממקור זה נקראים Ependymoma.
בנוסף לקבוצת הגליומות, האחראית לרוב גידולי המוח הממאירים הראשוניים, קיימות קבוצות גידולים נוספות, כגון:
מנינגימות (Meningioma) – אלו גידולים שמקורם בקרומי המוח ומהווים את רוב גידולי המוח השפירים.
גידולי בלוטת יותרת המוח (Pituitary adenoma) – מקורם בבלוטה מוחית האחראית על ויסות ההורמונים בגוף והינם גידולים שפירים שכיחים.
מדולובלסטומה (Medullobalstoma) – קבוצת גידולים ממאירים של אזור המוח הקטן. תא המקור לגידול זה לא זוהה בוודאות, יתכן ומקורו בתא אב של המוח הקטן.
לימפומה מוחית (Primary CNS lymphoma) – גידול ממשפחת הלימפומות שמערב את מערכת העצבים המרכזית ללא עדות למחלה בשאר הגוף.
נוירינומה אקוסטית - גידול שפיר המערב את מעטפת העצב השמיני (העצב האחראי על שמיעה ושווי משקל). גידול זה עלול לגרום לירידה בשמיעה, צפצופים באוזניים והפרעה ביציבה.
ישנם סוגים נוספים של גידולים.
בניגוד לגידולים באתרים אחרים בגוף, גידולי מוח אינם נוהגים לשלוח גרורות לאיברים אחרים ועל כן לא נהוג להתייחס לשלב המחלה (Stage) אלא לדרגת ההתמיינות של הגידול (Grade). דרגת ההתמיינות נכון להיום מבוססת על המראה המיקרוסקופי של הגידול ועל מאפינים מולקולארים של הגידול.
מקובל לחלק גידולים גליאלים ל-4 דרגות התמיינות. כאשר דרגות 1 ו-2 מכונות גידול בדרגת התמיינות נמוכה (Low grade) ודרגות 3 ו-4 נחשבות דרגות התמיינות גבוהות (High grade). גידולים בדרגת התמיינות 3 מכונים גידולים אנאפלסטיים וגידול בדרגת ההתמינות הגבוהה ביותר, דרגה 4, נקרא גליובלסטומה או גליובלסטומה מולטיפורמה (Glioblastoma mutiforme – GBM).
אפידמיולוגיה וגורמי סיכון
גידולי מוח ראשוניים אינם גידולים שכיחים ועל פי רישום הסרטן הלאומי, ב-2013 דווחו בישראל 979 מקרים חדשים של גידולי מוח בכלל ו-508 מקרים חדשים של גידולי מוח ממאירים. בסך הכל שכיחות גידולים ממאירים הינה כ-40% מכלל גידולי המוח הראשוניים ושכיחות גידולים מוחיים שניוניים (גרורות) הינה פי 10 יותר משכיחות גידולים ראשוניים. שכיחות גידולי מוח עלתה ב-50 השנה האחרונות מסיבה שאינה ברורה, אך נראה כי עיקר העלייה נובעת דווקא משיפור באמצעי האבחון ופחות בגלל עליה ממשית.
ברוב המקרים בהם מאובחן גידול מוחי ראשוני, אין גורם סיכון ברור אשר גרם להופעת הגידול. למעשה, גורם הסיכון הברור היחיד שנקשר ליצירת גידולים מוחיים ראשוניים הינו חשיפה לקרינה מייננת, בעיקר בגילאים צעירים. דוגמא לחשיפה כזו הינה קרינה שניתנה לטיפול בגזזת בישראל ובמקומות נוספים בעולם בעיקר בשנות החמישים ואשר קושרה להתפתחות גידוליים מוחיים שונים. יש לציין כי קרינה אלקטרומגנטית ממקורות אחרים, כגון קרינה מטלפונים סלולריים וקוויי מתח גבוה, לא הוכחה כקשורה להתפתחות גידולי מוח.
מיעוט מגידולי המוח, כ1-5% מגידולי המוח הראשוניים נובעים מתסמונות גנטיות המעלות את הסיכון לגידולי מוח ראשוניים. התיסמונות הגנטיות הקשורות לגידולי מוח ראשוניים הינן: נוירופיברומטוזיס, תסמונת לי פרומני, תסמונת טורקוט ועוד. יש לציין כי קיימים מקרים בהם מופיעים גידולי מוח במספר בני משפחה, ללא זיהוי של תסמונת מוכרת או הפרעה גנטית ידועה, אך אלו מקרים נדירים למדי.
סימנים ותסמינים (סימפטומים)
הביטוי הקליני של גידולי מוח מורכב מסימנים ומתסמינים ייחודיים למיקום הגידול ולכאלו שאינם ייחודיים ונובעים לרוב מעליה בלחץ התוך גולגלתי וגירוי רקמת המוח. סימנים לא ספציפיים אלו כוללים כאבי ראש, בחילות, סחרחורות, שינויים בהתנהגות, בלבול וישנוניות. כאמור בנוסף, עשויים להופיע סימנים אשר מכוונים למיקום הגידול במוח ומתבטאים בפגיעה בתפקוד של אותו אזור, למשל חולשת יד או רגל, הפרעה בהליכה, פגיעה ביכולת הדיבור ועוד.
אבחון
השלב הראשון באבחון גידול מוחי הינו בדיקה נוירולוגית, בה בודקים את תפקוד המערכות המוחיות השונות ובעקבותיה מועלה החשד לפגיעה מוחית.
השלב הבא הינו בדיקת דימות מוחית. הבדיקה הנפוצה והזמינה ביותר הינה טומוגרפיה ממוחשבת או סיטי (CT) מוח. בדיקה זו משמשת בדרך כלל לאבחנה ראשונית בעקבות הופעות אחד הסימנים והסימפטומים שתוארו מעלה. על מנת לאבחן גידול מוחי, יש צורך לבצע הזרקת חומר ניגוד לווריד אשר מסייע בהדגמת הגידול. עם זאת בדיקת הסיטי אינה מספקת לצורך אבחנה של גידול מוחי ולתכנון הטיפול.
בדיקת הבחירה לאבחון ולתכנון טיפול בגידולים מוחיים הינה בדיקת דימות מגנטית אם-אר-איי (MRI). בדיקה זו אינה עושה שימוש בקרינת רנטגן אלא מבצעת הדמיה בעזרת מגנט רב עוצמה. גם בבדיקה זו מוזרק לווריד חומר ניגוד מסוג גדוליניום. בדיקה זו מבדילה באופן ברור יותר בין סוגי גידולי המוח השונים ומפורטת יותר לגבי מידת התפשטותם במוח. בדיקה זו מבוצעת לפני תכנון ניתוח, לפני מתן טיפול בקרינה ולמעקב אחר תוצאות הטיפולים.
לעיתים, יש להשלים בירור בחשד לגידול מוחי או לאחר אבחון, באמצעות בדיקה של נוזל המוח-השדרה, ע"י ניקור מותני, לרוב על מנת לשלול נוכחות של תאי גידול בנוזל.
טיפול בגידולי מוח ראשוניים
הטיפול והמעקב בחולים עם גידולי מוח ראשוניים נעשה ע"י צוות רב מקצועי הכולל- נוירו-כירורג, רופא קרינה, אונקולוג, נוירולוג, רדיולוג, פתולוג, אח מתאם, עובד סוציאלי ועוד.
הטיפול בגידולי מוח ראשוניים תלוי במספר גורמים: מצב החולה, גיל החולה, סוג הגידול, גודל הגידול ומיקום הגידול. לטיפול מספר מרכיבים עיקריים: טיפול ראשוני בתסמינים וטיפול בגידול הכולל: טיפול ניתוחי, טיפול קרינתי וטיפול כימותרפי.
טיפול ראשוני
טיפול זה מיועד להקלה על הסימנים והסימפטומים הראשונים שנגרמים על ידי הגידול. חלק מההסתמנות הקלינית נובע מעליה בלחץ התוך גולגלתי על רקע הצטברות נוזלים ברקמת המוח סביב הגידול – בצקת מוחית – הבצקת הינה תגובה נורמלית של הגוף לגירוי שיוצר הגידול ברקמת המוח. הטיפול הראשוני בבצקת המוחית הנלווית לגידול הינו על ידי סטרואידים,תרופות נוגדות דלקת. מינון הטיפול בסטרואידים אינו קבוע ונקבע על ידי היקף הבצקת המוחית ותלונות המטופל. נציין כי לא כל חולה זקוק לטיפול בסטרואידים. בנוסף בחולים עם חשד ללימפומה מוחית מנסים להימנע משימוש בסטרואידים לפני ביצוע ביופסיה מוחית, היות וטיפול בסטרואידים יכול להשפיע על תוצאות הביופסיה.
לעיתים הסיבה לעליה בלחץ התוך גולגלתי הינה הפרעה בזרימת או בספיגת נוזל מוח-השדרה. במקרה זה הטיפול הינו על ידי ניקוז הנוזל בהכנסת נקז מחדרי המוח אל חלל הבטן (VP shunt) או על ידי פעולה ניתוחית אחרת.
תופעה נוספת המצריכה התערבות טיפולית מידית הינה הופעה של התקף פרכוסי. התקף כזה יכול להתבטא בהופעה של רעד חריף ובלתי נשלט בכל הגוף או בחלקו ועשוי גם להתבטא באירוע של התנתקות חריפה או איבוד הכרה. לפרכוס יכולים להיות ביטויים נוספים. בזמן ההתקף, יש לקרוא מיד לעזרה רפואית. אין לנסות ולעצור את ההתקף בכח ואין לשפוך מים על המטופל. רוב ההתקפים חולפים לאחר מספר שניות או דקות ספורות ולעיתים קרובות המטופל ממשיך לסבול מחולשה או בלבול לאחר ההתקף ואינו חוזר לעצמו מיד. בזמן ההתקף החריף מקובל לתת טיפול מידי לעצירת הפרכוס, בתרופות ממשפחת הואליום. לאחר הפרכוס יש להתחיל באופן קבוע טיפול נוגד פרכוסים לתקופה ממושכת. דוגמאות לתרופות למניעת פרכוסים – לווטריאצטם ,פניטואין, חומצה ולפרואית (Levetiracetam, Phenytoin, Valproic acid ) ועוד.
טיפול ניתוחי
לטיפול ניתוחי יכולות להיות מטרות שונות: ניתוח לכריתה מלאה של הגידול, ניתוח לצורך כריתה חלקית או ניתוח לצורך הוצאת דגימה - ביופסיה של הגידול. סוג הניתוח נקבע לפי סוג הגידול, מיקום הגידול ומצבו של החולה.
הגולגולת הינה בעלת נפח מוגבל ולכן כאשר הגידול גדל הוא גורם לעליית הלחץ התוך גולגלתי. לכן לעיתים מטרת הניתוח היא להוריד את הלחץ התוך גולגלתי המוגבר. כריתת הגידול כשלעצמו לעיתים תגרום להקלה בסימנים המשניים לגידול.
טיפול קרינתי
בחלק מהמקרים, ניתוח אינו מספיק ויש צורך בטיפול קרינתי. בקרינה משתמשים בקרני X (קרני רנטגן) על מנת להרוס את תאי הגידול ולעצור את גדילתם. לעיתים משתמשים בקרינה כאשר הגידול ממוקם באזור בו לא ניתן לנתח.
תכנון הטיפול הקרינתי נעשה ע"י רופא קרינה. התכנון נעשה בצורה כזאת שהקרינה תגיע לאיזור הגידול וכמה שפחות תפגע ברקמה בריאה ובכך למנוע תופעות לוואי. בזמן הקרינה לובשים מסכה שעוזרת להחזיק את הראש במקום בזמן הטיפול הקרינתי. בד"כ הטיפול ניתן במנות יומיות זהות במשך 5 ימים בשבוע והמשך הכולל של הטיפול תלוי בסוג הגידול, מיקומו והרקמות הסובבות אותו.
לעיתים הטיפול הקרינתי משולב בטיפול כימותרפי, על מנת לשפר את יעילות הטיפול.
טיפול קרינתי יכול לגרום לתופעות לוואי, כגון עייפות, כאב ראש, נשירת שער והפרעה בזיכרון.
בסוגים מסוימים של גידולים (כגון מנינגיומה או נוירינומה אקוסטית) ניתן לעיתים לתכנן קרינה ממוקדת המאפשרת מתן חד פעמי של מנת קרינה גבוהה המגיעה בדיוק רב מאד לאיזור הגידול ולא לרקמות הסובבות אותו. כאמור סוג קרינה זה לא מתאים לכל הגידולים והרופא המטפל ימליץ על סוג הקרינה המתאים למחלה בה מדובר.
טיפול כימותרפי
טיפול כימותרפי הינו שימוש בתרופות על מנת להשמיד תאים המתחלקים במהירות, תכונה שמאפיינת תאי סרטן. טיפול כימותרפי יכול לגרום לתופעות לוואי כגון נשירת שיער, חולשה, בחילות, ירידה בספירות הדם שעלולות לחשוף לזיהום ודימום. חולים הנמצאים בטיפול כימותרפי צריכים להיות במעקב הדוק על מנת שניתן יהיה לטפל בבעיות שתתעוררנה או בתופעות לוואי.
כימותרפיה ניתנת בכמה דרכים - דרך הווריד או דרך הפה.
סוג הכימותרפיה נקבע על פי סוג המחלה. בגליובלסטומה מקובל לתת טיפול בטמודל (Temodal) משולב עם קרינה ובהמשך בטמודל בלבד.
המוח מוקף במחסום שנקרא מחסום דם-מוח Blood Brain Barrier , שהינו מחסום שמיועד לשמור על המוח מפני חדירת חומרים ומחוללי מחלה היכולים להזיק לו. החיסרון של מחסום זה הינו שהוא מפריע לתרופות לחדור למוח ולכן בעת טיפול בגידול של מערכת העצבים חלק מהתרופות הניתנות בגידולים באזורים אחרים בגוף לא תהיינה יעילות וצריכים להיות בררנים בבחירת הטיפול. טמודל הינה דוגמה לכימותרפיה החוצה את מחסום דם-מוח. חולים רבים עם גידולי מוח ראשוניים מטופלים בתרופה זאת. ככלל טמודל כתרופה בדרך כלל נסבלת היטב ע"י החולים. תופעות הלוואי העיקריות של התרופה הינן - עצירות, בחילות וירידה בספירת הדם. ירידה בספירת הדם עלולה לחשוף את החולה לזיהומים ודימומים. ניתן לשלוט על העצירות והבחילות בעזרת טיפול נוגד עצירות וטיפול נוגד בחילות. לגבי ספירת הדם - במהלך הטיפול עוקבים בקפדנות אחר ספירת הדם.
Targeted Therapy טיפול ממוקד מטרה
טיפול המתמקד על מרכיב מסוים בתא, או מפריע למסלול מטבולי שתא הסרטן זקוק לו על מנת לשרוד. כאשר הטיפול הממוקד נקשר לחלבון מסוים הוא יכול לעצור תפקודים מסוימים של התא הסרטני. דוגמה לטיפול ממוקד היא התרופה Bevacizumab (אבסטין). טיפול זה הוא טיפול ממוקד הפוגע ביכולת תאי הסרטן לייצר כלי דם חדשים. בתרופה זאת משתמשים בהישנות (בחזרת המחלה) של גליובלסטומה וגידולים אחרים בדרגת התמיינות גבוהה.
טיפול בשדות חשמליים מתחלפים
טיפול במכשיר Optune, המפיק שדות חשמליים מתחלפים הנקראים שדות טיפול בגידול (Tumor Treating Fileds – TTFields). הטיפול עם TTFileds יכול להאט או לעצור את חלוקת תאי הגליובלסטומה. הטיפול הוא מקומי ולא פולשני, מכוון לתאי הסרטן המתחלקים במוח ועל סמך הידע הקיים הוא אינו פוגע בתאים שאינם מתחלקים (תאים נחים). נתונים מחקריים הראו את יעילות הטיפול בחולי גליובלסטומה.
מחקרים קליניים
מחקרים קליניים נועדו על מנת לבחון טיפולים חדשים. חולים משתתפים במחקרים קליניים מכמה סיבות - לנסות טיפול חדשני, לעזור למצוא ריפוי למחלה, לעזור לפתח טיפולים חדשים למחלות.
לפני החלטה להשתתף במחקר קליני על החולה לקבל הסבר מפורט על הטיפול החדש ועל תופעות הלוואי שלו. אם חולה מחליט להשתתף הוא יימצא במעקב הדוק.
טיפול באימונותרפיה
טיפול זה מיועד להשפיע על מערכת החיסון במטרה לגרום למערכת החיסון לתקוף את הגידול ולעצור את גדילתו או להשמיד אותו. נכון להיום אין מידע התומך ביעילות אימונותרפיה בגידולי מוח למעט מקרים נדירים מאד של גידולים עם אחוז גבוהה של מוטציות או פגעה בחלבוני MMR.
ישנם מחקרים רבים הבודקים יעילות חיסונים לגידולי מוח שמטרתם לחזק את מערכת החיסון לתקוף את הגידול.
הכותבים: ד"ר שלומית כץ-יוסט, מנהלת היחידה לנוירו-אונקולוגיה, ד"ר דרור לימון מנהל השרות קרינתי לגידולי מערכת העצבים.
לינקים למאמרים חשובים
אתר האגודה האמריקאית לגידולי מוח
מאמר שהראה יעילות טיפול בטמודל וקרינה לחולים עם גליובלסטומה
מאמר שמדגים את יעילות השימוש בטכנולוגית OPTUNE לחולים על גליובלסטומה לאחר טיפול בקרינה וטמודל
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260225
מאמרים המראים[SY1] שאין עדות ליתרון בשימוש באבסטין מזמן האבחנה
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4201043/
מאמרים המראים יתרון לשימוש בשילוב של כימותרפיה וקרינה
לחולים עם גליומה דרגה II שעברו כריתה חלקית ובחולים מעל גיל 40